Uw naam (vereist)
Adres (vereist)
Telefoonnummer (vereist)
Uw e-mail adres (vereist)
Geboortedatum
1. Heeft u een hartinfarct of hartoperatie gehad, lijdt u aan een andere aandoening van hart- of bloedvaten? JaNee
2. Zijn uw gewrichten pijnlijk, ontstoken, gezwollen of geopereerd? JaNee
3. Heeft u last van beklemming, een brandend gevoel of druk op borst tijdens inspanning? JaNee
4. Voelt u zich duizelig of licht in uw hoofd tijdens inspanning? JaNee
5. Voelt u zich op dit moment bijzonder vermoeid? JaNee
6. Heeft u de laatste 2 weken koorts gehad? JaNee
Waarom wilt u gaan Fitwalken / Nordic Walken ?? ConditieverbeteringOp doktersadvies / fysiotherapeutGezelligheidAfvallenVoorkeur voor buitensportenAnders